中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目“9·23”一般机械伤害事故调查报告
发布时间：2022年01月27日 来源：应急局
2021年9月23日14时15分许，在位于中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失161.045761万元人民币（不含事故处罚）。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经管委会批准，成立了应急局、建设局、总工会、纪委办公室、天津市滨海新区公安局组成的中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目“9·23”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，并针对事故原因，提出了工作建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位基本情况
1.建设单位：天津市富士房地产有限公司（以下简称“富士公司”）。统一社会信用代码：91120000754845384J；成立于2003年12月24日，有限责任公司（外商投资企业法人独资）；法定代表人：ONG ***** ***；注册资本：3000万元人民币；注册地址：中新天津生态城中天大道2018号生态科技园标准办公楼13栋1层101室；经营范围：房地产开发；商品房销售；住宅小区物业管理；房屋租赁；工程项目管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
2.施工总承包单位：远洋国际建设有限公司（以下简称“远洋公司”）统一社会信用代码：911100006738027452；成立于2008年4月8日，有限责任公司(法人独资)；法定代表人：何*；注册资本：60000万人民币；注册地址：北京市怀柔区雁栖经济开发区雁栖大街53号院13号楼二层208室；经营范围：建筑施工总承包、建筑装饰与装修、建筑工程安装、建筑工程设计和咨询；工程建设咨询、工程技术咨询；销售建筑材料、建筑设备、机电设备；货物进出口、技术进出口、代理进出口。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）
建筑业企业资质证书编号：D111009575；资质等级为建筑工程施工总承包壹级；有效期至2021年12月31日。
建筑业企业资质证书编号：D311160667；资质等级为市政工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；古建筑工程专业承包叁级；特种工程（建筑物纠偏和平移）专业承包不分等级；特种工程（结构补强）专业承包不分等级；特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级；有效期至2021年12月31日。
建筑企业资质证书编号：D211160236；资质等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；电子与智能化工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包贰级；有效期至2021年12月31日。
安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字（2021）125128，有效期：2021年4月6日至2024年4月5日。
3.劳务分包单位：句容市京展建筑有限公司（以下简称“京展公司”）统一社会信用代码：91321183778003392E；法定代表人：郑**；有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2005年08月17日；注册资本：4000万人民币；注册地址：句容市郭庄镇葛村工业集中区19号；经营范围：房屋建筑工程、土木建筑工程、市政道路工程、园林绿化工程、室内外装饰装潢工程施工；电气安装；管道和设备安装；建筑劳务分包（木工作业、砌筑作业、抹灰作业、石制作业、油漆作业、钢筋作业、混凝土作业、脚手架作业、楼板作业、焊接作业、水暖电作业、钣金工程作业、架线作业）；建筑工程机械及设备租赁；建筑材料、五金产品、家用电器批发及零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
建筑业企业资质证书编号：D332116887；资质等级为建筑工程施工总承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级；模板脚手架专业承包不分等级；施工劳务不分等级，有效期至2021年12月31日。
建筑业企业资质证书编号：D332116887；资质等级为消防设施工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；有效期至2026年1月26日。
安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字（2005）110282，有效期：2020年7月5日至2023年7月4日。
4.监理单位：天津市华泰建设监理有限公司（以下简称“华泰公司”）。统一社会信用代码：911201031033097644；成立于 1989年4月15日，有限责任公司；法定代表人：裴**；注册资本：1300万人民币；注册地址：河西区解放南路351号新海大厦12层；经营范围：建设工程监理；项目管理咨询（不含中介）；建筑技术设计；预（概）算咨询；招投标代理；设备安装工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
资质证书编号：E112000854-4/3；资质等级为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；有效期至2024年01月29日。
（二）工程概况
中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目（以下简称“85b-1项目”）总建筑面积：108239㎡，地上建筑面积76239㎡，地下建筑面积32000㎡，建筑功能为住宅，本工程由7栋高层，地下车库、2个社区服务、1个配建组成。
该项目于2021年7月22日取得《建筑工程施工许可证》，实际开工时间为2021年7月29日，计划竣工时间为2024年6月30日。
（三）合同签订情况
1.施工总承包合同：2021年7月19日，富士公司与远洋建设公司签订《天津市建设工程施工合同》，双方就中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目及有关事项协商一致。工程承包范围：施工图纸及工程量清单全部内容，详细内容见招标人所发招标文件、工程量清单及施工图纸中所有内容。群体工程应附《承包人承揽工程项目一览表》（附件1）。计划开工日期：2021年7月10日，计划竣工日期：2024年6月30日，工期总日历天数：1086天，合同金额：454847597.7元。
2.劳务分包合同：2021年7月25日，远洋建设公司与京展公司签订《中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目配建二劳务分包合同》，双方就中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目配建二的机电工程劳务分包工程施工事项协商一致签订本合同。分包工程范围：给排水、电气、采暖、机电劳务安装工程。分包模式：劳务分包。计划开工日期：2021年8月8日；计划完工日期：2021年10月20日。工期总日历天数：72天。合同金额：459786.08元。
3.监理合同：2021年6月29日，富士公司与华泰公司签订《天津市建设工程委托监理合同》，双方就中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目委托监理与相关服务事项协商一致。合同金额：1218571.77元。
4.劳动合同：2021年9月20日，京展公司与白战峰（死者）签订《建筑企业招用务工农民劳动合同》，约定白**从事水电安装工作，工资标准为220元/日。
（四）事故涉及射钉器情况
事故涉及射钉器由白**（死者）生前自带进入85b-1项目，于9月20日完成进场验收。
主要构件包括：钢防尘罩、消音罩、钉管、钢丝卡簧、击针磁管、销钉、击针杆套管、击针、圆柱销、制动销、制动销簧、击针杆、活动套、回簧、主体、限位销、击发键、保护套、击发簧、套筒、击发簧座、连接柄。
工作原理为：操作时，调整延长杆至合适长度，将一体钉放入钉管，举升延长杆使一体钉前端与固定点紧贴且保持与作业面垂直，用力向上推顶，用射钉器内击针撞击一体钉（由射钉、金属垫片构成）药管，使药管发生爆炸，利用爆炸推力将钢钉射出，从而将需要固定的构件和基体牢固地连接在一起，完成紧固作业。
二、事故发生经过与应急救援情况
（一）事故发生经过
由于现场目击者李**未目睹事故发生全部经过，调查组聘请天津市应急管理专家库机械专业专家，经相关模拟实验，分析事故经过如下：
2021年9月23日13时许，京展公司员工白**（死者）、李**到85b-1项目配建二首层进行电气管线安装作业，白**负责使用射钉器、一体钉（包括射钉和金属垫片）固定吊杆，李**负责按照尺寸截管。14时10分许，白**在使用已安装一体钉的射钉器顶住首层顶板准备安装吊杆时，一体钉未击发（一体钉金属垫片已脱落，射钉由于外力作用产生变形卡在射钉器上），白**在未进行上报至项目负责人的情况下，就地将射钉器发射端拆下私自维修，首先尝试将射钉器防尘罩和消音罩拆除并将射钉取出，但未能成功。14时15分许，白**将拆下的部件装回射钉器继续尝试退钉时，射钉意外击发并击中其左鼻根部。此时，李**背对白**并听见身后一声响，转身过来后发现白战峰倒地，面部出血。
（二）应急救援情况
事故发生后，李**立即打电话给京展公司现场负责人吴**进行报告，并拨打了120急救电话。吴**接到报告后，立即从配建二楼跑到一楼事发地点，看见白**躺在地上，满脸是血，由于担心120车辆不能直接开到事发部位，吴**就和旁边的工人就用木板将白**送至了工地大门口等候120，14点30分许，120车辆到达，白**被送往天津大学新城医院进行抢救，24日凌晨1时03分，经抢救无效，医院宣布白**死亡。
（三）事故报告情况
2021年9月23日15时10分许，富士公司项目负责人崔**向生态城建设行政主管部门进行了事故报告。
（四）善后处置情况
目前，京展公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该事故造成1人死亡。死亡人员：白**，初中毕业，男，45岁，身份证号：6104241976********，户籍地：陕西省乾县关头乡淡村112号。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失161.045761万元人民币（不含事故处罚）。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
在白**推顶射钉器安装吊杆时，一体钉（包括射钉和金属垫片）未能正常击发，但由于压力作用导致垫片脱落、射钉变形产生卡钉。白**在尝试将射钉用击针顶出过程中为方便观察，违反安全使用说明书，目视射钉器枪口且未佩戴护目镜，射钉在钉管阻力和击针撞击力的共同作用下击发，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.京展公司，未建立全员安全生产责任制，未对白**实施班组级安全教育，未保证其具备必要的安全生产知识，掌握射钉器作业所需的安全操作技能；项目专职安全管理人员自9月16日至事故发生未在岗履职，未及时排查治理白**未佩戴护目镜使用射钉器的事故隐患。
2.远洋公司，未监督京展公司对白**实施班组级安全教育；未建立射钉器定期检查、维修保养制度并保证其有效实施； 9月23日，项目负责人未对电气管线吊杆安装施工组织每日施工作业前隐患排查。
（三）事故性质
事故调查组认定，中新天津生态城85b-1号地02-06-07地块住宅项目“9·23”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.京展公司（3人）
（1）白**，京展公司85b-1项目水电工人（事故死者），违反射钉器安全使用说明书的相关规定，在进行检维修作业时，目视枪口且未佩戴护目镜，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究。
（2）郑**，京展公司法定代表人，未组织建立全员安全生产责任制,自项目开工未督促、检查85b-1项目安全生产工作，导致发生生产安全事故，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项的有关规定，建议由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项，对其处以2020年年收入40%的罚款。
（3）吴**，京展公司项目负责人，未对白**进行班组级安全生产教育和培训，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（二）项的有关规定，建议由中新天津生态城建设局依据《安全生产法》第九十七条第（三）项之规定，对其处以2万元人民币的罚款。
2.远洋公司（2人）
（1）郝**，远洋公司环渤海事业部总经理，作为天津片区主要负责人，未组织建立射钉器定期检查、维修保养制度并保证其有效实施，导致发生生产安全事故，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项的有关规定，建议由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项，对其处以2020年年收入40%的罚款。
（2）王**，远洋公司项目负责人，未落实项目安全生产责任制度，未组织对配建二电气管线吊杆安装施工组织每日施工作业前隐患排查，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的有关规定，建议由中新天津生态城建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定，对其处以3万元人民币的罚款。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.京展公司，其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条第一款的有关规定，同时违反了《天津市建设工程施工安全管理条例》第十四条第一款、第十七条、第十八条的有关规定，对事故发生负有责任，建议：
（1）由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其处以40万元人民币的罚款。
（2）由中新天津生态城建设局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十四条第二款的有关规定，取消其12个月在生态城参加投标活动的资格。
2.远洋公司，其行为违反了《安全生产法》第四条、《建设工程安全生产管理条例》第三十四条第二款、第三十七条第一款的有关规定，对事故发生负有责任，建议由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其处以40万元人民币的罚款。
六、事故防范和整改措施
（一）切实落实建设工程各方主体责任，保障施工安全
1.京展公司，要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。企业主要负责人要组织制定并实施安全生产教育培训计划，加强对雇佣人员的安全教育，保证其具备作业所需的安全知识和操作技能，在作业人员施工前，明确告知其作业场所存在的危险因素，加强对本单位安全生产工作的督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。
2.远洋公司，要切实履行施工总承包管理职责，加强对分包单位的安全管理，加强对水电安装施工阶段的特点，制定切实可行的安全施工措施，加强对作业人员穿戴安全防护用品的管理，严格落实每日施工作业前隐患排查，隐患未消除的设备、设施严禁投入使用，及时纠正违章作业行为。
（二）严格落实行业监管职责，加强对施工机具的监管
中新天津生态城建设局，近期安全事故呈现高发态势，要坚决引起高度重视，结合安全生产专项整治三年行动，制定切实可行的抽查工作方案和计划，在实施现场监督检查过程中，要加大对施工机具、作业人员教育培训、劳动防护用品的佩戴等情况的检查力度，按照“隐患就是事故，事故就要处理”的原则，深挖隐患形成的原因、措施缺乏的根源，发现一起、处理一批。按照“四铁”、“六必”的要求，持续加大执法力度，依法打击安全生产违法违规行为，大力扭转建筑施工领域安全生产形势。
七、主要附件目录
1.相关单位企业营业执照、资质证书、合同复印件；
2.相关单位安全管理规章制度，安全技术操作规程，安全检查记录、安全培训记录、监理日志等；
3.相关人员调查笔录、身份证复印件；
4.现场简图、照片；
5.白**死亡证明、尸检报告、赔偿协议。