天津阳光海岸三期（欣海苑）二标段“4·2”一般高处坠落事故调查报告
发布时间：2022年01月27日 来源：应急局
2021年4月2日9时50分许，在位于天津阳光海岸三期（欣海苑）二标段工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失175.03371万元人民币（不含事故处罚）。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经管委会批准，成立了应急局、建设局、总工会、纪检监察室、天津市公安局沿海安全保卫总队组成的天津阳光海岸三期（欣海苑）二标段“4·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，并针对事故原因，提出了工作建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位基本情况
1.建设单位：力高（天津）地产有限公司（以下简称“力高公司”）。统一社会信用代码：91120116684742514L；成立于2009年4月2日，为有限负责公司（港澳台法人独资）；法定代表人：黄**；注册资本：49000万港币；注册地址：天津市滨海新区生态城滨海大道南侧湖滨路力高阳光海岸会所201室；经营范围：从事房地产（天津祖玛文化园、妈祖经贸园及相关配套服务设施）的投资、开发建设和经营；自有房屋租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.施工总承包单位：中建八局第一建设有限公司（以下简称“中建八局一公司”）统一社会信用代码：91370000163048471Q；成立于1984年6月22日，为有限责任公司（中央企业子公司，非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：齐*；注册资本：130000万人民币；注册地址：济南市工业南路89号；经营范围：房屋建筑、市政公用、公路工程、机电工程、电力工程、石油化工工程的咨询、设计、施工、总承包和项目管理；建筑装饰装修、古建筑、园林绿化工程、建筑幕墙、照明工程、消防设施、电子与智能化、安防工程、钢结构、地基与基础、预应力、民航空管工程及机场弱电系统各类别工程的承包、设计、施工；特种设备安装、改造、维修；电力设施承装、承修、乘试；建筑材料（不含水泥）的生产、销售；建筑机械租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
建筑业企业资质证书编号：D137002667；资质等级为建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包特级；可承接市政公用各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包贰级；有效期至2021年12月31日。
安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字（2006）180605-02，有效期：2021年7月4日至2024年7月3日。
3.外墙保温施工专业分包单位：大美砼艺（天津）建筑科技发展有限公司（以下简称“大美公司”），统一社会信用代码：91120222MA05KWET4W；法定代表人：朱**；为有限责任公司；成立日期：2016年09月01日；注册资本：1000万人民币；注册地址：天津市武清区石各庄镇敖西村；经营范围：建筑材料技术开发、转让、咨询服务，混凝土预拌加工，房屋建筑工程、室内外装饰装修工程、防水工程、防腐保温工程施工，劳动服务，钢结构件制造、加工、销售、安装，建材、金属材料、消防设备、环保设备、五金产品、机械零配件批发兼零售，货物及技术进出口，水泥制品制造、销售，轻质建筑材料、环保设备、消防设备制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
建筑业企业资质证书编号：D212030459；资质等级为防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级；有效期至2022年7月3日。
安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字（2018）ZE0006277，有效期：2021年2月6日至2024年2月6日。
4.吊篮租赁单位：天津安捷顺建筑机械租赁有限公司（以下简称“安捷顺公司”）。统一社会信用代码：91120111MA05L5PU4F，成立于2016年09月29日，为有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：王**；注册资本：500万人民币；注册地址：天津市西青区大寺镇赤龙锦园5号楼4门502号；经营范围：建筑机械租赁、安装、拆卸（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
确认书编号：津579；有效期至2023年03月04日。
5.监理单位：中建陆海（天津）城市运营管理有限公司（以下简称“陆海公司”）。统一社会信用代码：911201161031089387；成立于 1993年03月11日，为有限责任公司（中央驻津企业，法人独裁）；法定代表人：李**；注册资本：600万人民币；注册地址：天津自贸试验区（天津港保税区）东二路92号；经营范围：基础设施、公共设施、水利设施的运营、维护及管理；工程建设监理；工程咨询及项目管理；工程招标代理；项目评估；设计任务书；工程服务；国际贸易及相关咨询服务；简单加工；生态保护和环境治理；房地产经济；物业管理服务；停车场管理服务；园林绿化及养护；城市与小城镇规划；智慧工地、智慧社区、智慧城市的设计及施工；园林与环境景观规划；从事广告经营业务；旅游产品开发；苗木、花卉、食品建材、农副产品的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
资质证书编号：E112001768-4/1；资质等级为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监理甲级；有效期至2024年08月23日。
（二）工程概况
天津阳光海岸三期（欣海苑）二标段工程项目（以下简称“阳光海岸项目”）总建筑面积：155225.6平方米，地上建筑面积101880.95平方米，地下建筑面积53344.65平方米，建筑功能为住宅，本工程由7栋高层，地下车库、2个社区服务、1个配建组成。其中：3#、4#、5#、11#、12#楼地上34层，地下2层，建筑总高度98.9米。16#楼地上27层，地下2层，建筑总高度78.6米。17#楼地上33层，地下2层，建筑总高度96米。结构形式均为剪力墙结构。地下车库为地下2层，结构形式为框架结构，建筑面积45982.09平方米。配建三为地上一层，结构形式为框架结构，建筑面积为445.5平方米。
建设手续情况如下：
2018年3月29日，完成总承包招标；
2018年7月4日，取得规划规划许可证；
2018年7月26日，取得施工许可证；
实际开工时间为2018年9月1日，计划竣工时间为2021年6月20日。
（三）合同签订情况
1.施工总承包合同：2018年6月14日，力高公司与中建八局一公司签订《天津市建设工程施工合同》（合同编号：2018SG178），双方就天津阳光海岸三期二标段项目总承包施工工程施工及有关事项协商一致。工程承包范围：建筑物散水以内全部建筑、安装工作，工作内容详见经发包人书面确认的施工图纸、招标文件及“工程规范之开办项目”，施工图纸的要求与本合同规定矛盾的，以本合同条款以及相应附件为准。承包形式：实行包施工、包料、包工期、包安全、包文明施工、包验收合格的总承包形式。计划开工日期：2018年6月25日，计划竣工日期：2020年6月30日，工期总日历天数：737天，合同金额：286980000元。
2.外墙保温专业分包合同：2020年5月4日，中建八局一公司与大美公司签订《建设工程施工分包合同（外墙保温工程）》（合同编号：HB-FBHT-2020-120-力高三期-33），双方就外墙保温工程分包作业承包事项协商一致。分包工程范围：本工程范围内的外墙及保温分包工程。分包模式：专业分包。计划开工日期：2020年5月25日；计划完工日期：2020年12月23日。工期总日历天数：212天。合同金额：15513777.88元。
3.吊篮租赁合同：安捷顺公司与大美公司签订《高处作业电动吊篮租赁合同》（无合同编号、签订日期），双方就吊篮租赁事宜达成一致。合同约定乙方向甲方租赁吊篮的型号、数量、日租金：电动吊篮ZLP-630型，租金按台班计算，价格为55元/台班，工期不低于60天（期间连续计费，不扣除风雨工）。超出60天按实际使用天数计算。数量暂定80台（按实际安装数量计算）跨层移位价格为800元/台，同层移位价格为600元/台，以上价格为不含税价格，如乙方需要甲方提供发票，则按8%的税率收取。吊篮进场退场、包括安装、拆卸等相关费用均由甲方承担。
4.监理合同：2018年4月23日，力高公司与天津港保税区中天建设咨询管理有限公司（后更名为“陆海公司”）签订《天津市建设工程委托监理合同》（合同编号：JF-2012-062），双方就天津阳光海岸三期项目委托监理与相关服务事项协商一致。合同金额：241000元。
5.劳动合同：安捷顺公司未于黄**（死者）签订劳动合同，双方约定按照实际工作量支付劳动报酬。
（四）事故涉及吊篮情况
该起事故发生于1台吊篮移位作业过程中。吊篮生产厂家：黄骅市昌达起重设备有限公司，产品型号：ZLP630，出厂编号：201900782，出厂日期：2019年2月1日，提升机编号：86347-86348，安全锁编号：86347-86348；产权单位：天津安捷顺建筑机械租赁有限公司，《天津市建筑施工机械备案证》备案编号：3174-088653，使用年限：2024年2月1日，实际安装日期：2020年8月11日，安装部位：阳光海岸项目5#楼屋顶，安装高度98.9米，计划拆卸日期：2020年11月30日，检验日期：2020年8月12日，检验单位：天津安技特种设备检测有限公司，检验报告编号：TJAJ-2020-G-35677，检验结果：合格，设备自编号：1#。
二、事故发生经过与应急救援情况
（一）事故发生经过
事故经过涉及人员情况：
1.吊篮移位作业工人：黄文*（死者）、李**、魏**、黄留*；
2.安捷顺公司：法定代表人王**、项目现场技术员冯*；
3.大美公司：项目工长汪**、区域经理杜**；
4.中建八局一公司：项目安全员刘**。
由于外墙保温需要修补，2021年4月1日，汪**告知杜**需要几个吊篮工人来给现场的吊篮移位（系该项目首次组织实施吊篮移位作业），杜**随即给王**打电话告知。王**随即电话通知李**让其找3-4名工人于4月2日到阳光海岸项目干活（未分配具体工作任务）。
4月2日7时许，李**带领黄文*、黄留*、魏**（系3人首次进入力高项目工作）来到阳光海岸项目后给冯*打电话，冯*将黄文化等人带至中建八局一公司项目部后，去小区物业办理车辆出入证。刘**按照普工的标准，对黄文*等人进行了入场教育，让其在三级安全教育卡、普工安全技术交底表上签字后，刘**在教育时间栏写上2021年3月26日至2021年4月1日。8时许汪**到总包项目部代替杜**、刘*、张**在教育人签名栏签字。冯*在办理完出入证后，带领黄文*等人进入工地。之后，冯*给汪**打电话询问其工作内容，汪**告知其需要移位的吊篮和移至的具体部位。冯*将工作内容向黄文*等人进行了告知，之后带领李**至3#楼楼顶干活。黄文*等3人需要将5#楼的1#吊篮移位至楼体东山墙南侧。
黄文*、黄留*、魏**先在地面将1#吊篮钢丝绳从操作平台中抽出后，一起前往5#楼楼顶，在将钢丝绳抽至楼顶后，拆下吊篮配重，将悬挂机构整体扛至指定位置。之后，魏**到17层拔出吊篮电缆。由于屋面设备基础与悬挂机构前支架位置冲突，阻碍前梁外伸，黄文*、黄留*在拆卸前支架后，黄留*在屋面用肩膀辅助，黄文*站上女儿墙（高度1.5米）用手搬起前梁，将前梁外伸。9时50分许，在完成前梁外伸工作后，黄留*转身准备去1#吊篮原有位置将配重搬至该位置，黄文*继续站在女儿墙上进行下顺钢丝绳的工作过程中，自女儿墙坠落至地面。
（二）吊篮移位过程示意图
（三）坠落高度示意图
H=100.4米
（四）应急救援情况
事故发生后，中建八局一公司项目生产经理岳*在巡查至5#楼时，发现黄文*躺在楼体南侧土堆上，立即和刘**、电工徐**一起将黄文化送往汉沽医院进行抢救，10时50分开始抢救时已无生命体征。
（五）事故报告情况
2021年4月2日10时许，中建八局一公司项目生产经理岳*向项目负责人刘**报告了事故；
4月2日13时46分，刘**向中新生态城建设行政主管部门报告了事故。
（六）善后处置情况
目前，大美公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
该事故造成1人死亡。死亡人员：黄文*，小学肄业，男，50岁，身份证号：4128281971********，户籍地：河南省新蔡县蛟停湖乡黄湾村委李庄。
（二）直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失175.03371万元人民币（不含事故处罚）。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
黄文*未采取防坠落措施[1]，站于5#楼女儿墙顶部进行搬移吊篮悬挂机构、下顺钢丝绳作业时，自女儿墙顶部坠落至地面（坠落高度100.4米），是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.安捷顺公司，未对黄文*开展安全生产教育，未保证其具备必要的安全生产知识，掌握吊篮安拆作业所需的安全操作技能[2]，未对其特种人员资格进行审核[3]，未告知其作业场所存在的危险因素[4]，导致黄文*不具备从事吊篮安拆工作的安全生产知识和作业技能，未选择在女儿墙内采取底部垫高等其他方式将悬挂机构前梁外伸女儿墙，在完成外伸工作后，仍然选择站于女儿墙顶部进行下顺钢丝绳作业。
2.中建八局一公司，未对吊篮拆卸、安装作业进行统一监督[5]，未如实记录黄文*接受安全生产教育情况[6]，未监督大美公司针对实际作业内容进行安全技术交底，未对黄文*特种作业人员资格进行审查，在进行吊篮拆卸、安装作业时，未派专人进行监督，未履行施工总承包单位管理职责，对安捷顺公司、大美公司履行安全生产主体责任情况失控漏管。
3.大美公司，事故发生时项目负责人未在现场带班[7]，吊篮移位施工作业前，未对5#楼屋顶作业环境组织每日施工作业前隐患排查[8]。
4.陆海公司，未对黄文*特种作业人员资格进行审查，在吊篮拆卸、安装作业时未进行监理[9]，未履行监理单位安全生产工作职责。
（三）事故性质
事故调查组认定，天津阳光海岸三期（欣海苑）二标段“4·2”一般高处坠落事故是一起迟报生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.安捷顺公司（2人）
（1）王**，安捷顺公司法定代表人，未对黄文*组织实施安全生产教育和培训计划,导致发生生产安全事故，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（三）项[10]，建议中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项，对其处以2020年年收入30%的罚款。
（2）冯*，安捷顺公司技术员，组织施工前，未对黄文*进行安全生产教育和培训，未对其持证上岗情况进行审查，未告知其相关安全生产事项，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款[11]的有关规定，建议中新天津生态城建设局依据《安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，对其处以2万元人民币的罚款。
2.大美公司（2人）
（1）李**，大美公司项目负责人，未落实项目安全生产责任制度，事故发生时未在现场带班，未组织对5#楼屋面作业环境开展隐患排查，未根据工程特点制定安全施工措施，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[12]，建议中新天津生态城建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定，对其处以3万元人民币的罚款。
（2）汪**，未如实记录黄文化接受安全生产教育和培训情况，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第四款的有关规定，建议中新天津生态城建设局依据《安全生产法》第九十四条第（四）项之规定，对其处以2万元人民币的罚款。
3.中建八局一公司（2人）
（1）刘**，中建八局一公司项目负责人，未及时报告生产安全事故，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（七）项[13]，建议由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第一百零六条第二款之规定，对其处以2020年年收入60%的罚款。
未有效监督项目安全管理人员对黄文*进行安全生产教育和培训、特种作业人员资格审查工作，导致黄文*无证上岗，产生违章作业行为，责成中建八局一公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（三）项[14]之规定，给予其相应的政务处分。
（2）刘**，中建八局一公司项目安全员，未如实记录黄文*接受安全生产教育和培训情况，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第四款的有关规定，建议中新天津生态城建设局依据《安全生产法》第九十四条第（四）项之规定，对其处以2万元人民币的罚款。
未监督对黄文*针对吊篮安拆作业内容进行安全技术交底，未对黄文*持有特种作业人员操作证的情况进行审查，导致黄文*无证上岗，产生违章作业行为，责成中建八局一公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（三）项[15]之规定，给予其相应的政务处分。
4.陆海公司（1人）
樊**，陆海公司项目总监理工程师，未组织对黄文*特种作业人员资格进行审核，未在吊篮拆卸、安装作业时开展监理，未及时发现黄文*缺乏安全生产知识和操作技能从事吊篮拆卸、安装工作的违章作业行为，责成陆海公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项[16]之规定，给予其相应的政务处分。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.安捷顺公司，其行为违反了《安全生产法》第二十五条、二十七条、四十一条的有关规定，对事故发生负有责任，建议由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以49万元人民币的罚款。
2.中建八局一公司，其行为违反了《安全生产法》第四条[17]、第二十五条第四款、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款的有关规定、《天津市建设工程施工安全管理条例》第十二条第一款[18]的有关规定，对事故发生负有责任，建议：
（1）由中新天津生态城应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以35万元人民币的罚款。
（2）由中新天津生态城建设局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十四条第二款，取消其12个月在生态城参加投标活动的资格。
3.大美公司，其行为违反了《天津市建设工程施工安全管理条例》第十六条第一款、第十八条的有关规定，建议：
（1）由中新天津生态城建设局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第四十八条第（二）、（三）项，对其合并处罚13万元人民币；
（2）由中新天津生态城建设局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十四条第二款，取消其12个月在生态城参加投标活动的资格。
4.陆海公司，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[19]的有关规定，建议：
（1）由中新天津生态城建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项之规定，对其处以10万元人民币的罚款。
（2）由中新天津生态城建设局依据《天津市建设工程施工安全管理条例》第五十四条第二款，取消其12个月在生态城参加投标活动的资格。
六、事故防范和整改措施
（一）切实落实建设工程各方主体责任，保障施工安全
1.安捷顺公司，要严格落实企业安全生产主体责任，企业主要负责人要组织制定并实施安全生产教育培训计划，加强对临时雇佣人员的安全教育，保证其具备作业所需的安全知识和操作技能，严禁雇佣无特种作业人员操作证的人员开展吊篮安装、拆卸、移位作业。要开展对作业场所风险辨识，在作业人员施工前，明确告知其作业场所存在的危险因素。
2.中建八局一公司，要切实履行施工总承包管理职责，应签订吊篮工程专业承包合同，明确总包、分包、租赁、使用等各方的安全生产责任。加强对吊篮各环节的统一监督管理，加强对特种作业人员资格的审查，在吊篮拆卸、安装、移位作业时，应当派专业现场监督，及时纠正违章作业行为。
3.大美公司，分部分项工程施工时，项目负责人要依法在岗带班，组织每日施工作业前隐患排查，隐患未消除的设备、设施严禁投入使用。
4.陆海公司，要切实履行监理单位工作职责，加强对施工单位特种作业人员的审核以及现场审查，加大现场安全巡查频次和力度，发现事故隐患要立即督促施工单位进行整改，施工单位拒不整改的，要向属地建设行政主管部门进行报告。
（二）严格落实行业监管职责，深入开展建筑施工高处作业专项整治
中新天津生态城建设局，近期高处坠落事故呈现高发态势，要坚决引起高度重视，结合安全生产专项整治三年行动，开展建筑施工高处作业专项整治活动。制定切实可行的抽查工作方案和计划，在实施现场监督检查过程中，要加大对临边洞口防护情况、特种作业人员持证上岗情况、劳动防护用品的佩戴等情况的检查力度，按照“隐患就是事故，事故就要处理”的原则，深挖隐患形成的原因、措施缺乏的根源，发现一起、处理一批。按照“四铁”、“六必”的要求，持续加大执法力度，依法打击安全生产违法违规行为，大力扭转建筑施工领域安全生产形势。
七、主要附件目录
1.相关单位企业营业执照、资质证书、合同复印件；
2.相关单位安全管理规章制度，安全技术操作规程，安全检查记录、安全培训记录、监理日志等；
3.相关人员调查笔录、身份证复印件；
4.现场简图、照片；
5.黄文*尸检报告、赔偿协议。
事故调查组
2021年6月1日